・個人情報は他の目的には使用いたしません（個人情報の取り扱いについてはこちら）
※記入に際して、数字や英文字には半角英数を使用してください。仮名に半角カタカナは使用しないでください。

    書籍の種類（必須） 月刊クォリティ・バックナンバーくま文庫その他
    書名と注文冊数（必須）

    その他、要望があればご入力ください    		 例）クォリティ2019年2月号　1冊
    お支払い方法 （必須） 振り込み現金書留・切手ご来社
    お名前（必須）
    メールアドレス（必須）
    郵便番号（必須）
    ご住所 （必須）
    電話番号（必須）